• Epidemiologia

Otyłość II stopnia występuje u ok. 3% populacji Wielkiej Brytanii, w tym prawie 0,3% cierpi na otyłość chorobową. Prawdopodobieństwo pojawienia się otyłości chorobowej u kobiet jest większe niż u mężczyzn, a rozpowszechnienie otyłości w populacji ogólnej wzrasta wraz z wiekiem. W krajach rozwijających się otyłość występuje częściej w grupach o wyższym statusie społeczno-ekonomicznym, podczas gdy na zamożnym Zachodzie jest ona bardziej rozpowszechniona w grupach o niższym statusie społeczno-ekonomicznym.

• Etiologia

Zgodnie z zasadą równowagi energetycznej otyłość pojawi się tylko wtedy, gdy dostarczanie energii przewyższa jej zużycie i dzieje się tak przez dłuższy czas. W leczeniu otyłości dąży się do zmiany tego bilansu, aby w tym samym czasie wydatek energii przewyższał ilość energii dostarczanej. Można to uzyskać zwiększając przemianę meta­boliczną, ilość ruchu lub zmniejszając ilość energii przyjmowanej w pokarmach. Jednak, jak pokazują badania nad bliźniakami i dziećmi adoptowanymi, masa ciała jest w dużym stopniu kontrolowana genetycznie oraz przez różne mechanizmy homeostatyczne, do których należą: przemiana metaboliczna, reakcje hormonalne, zapotrzebowanie na węglo­wodany oraz reakcje głodu i sytości, które prawdopodobnie utrzymują naszą masę ciała w pewnym ustalonym przedziale. Ten genetycznie wyznaczony określony przedział masy ciała zmienia się pod wpływem działania różnorodnych czynników środowiskowych. Na przykład u osób będących na diecie wysokotłuszczowej dużo większe jest wydzielanie żołądkowego peptydu hamującego (GIP), który pobudza wydzielanie insuliny i stąd odkładanie się tłuszczu jest u nich dużo większe niż u osób przyjmujących taką samą ilość energii w postaci węglowodanów. U zwierząt karmionych tłuszczem przyrost masy ciała jest o wiele wyższy niż u zwierząt będących na równoważnej energetycznie diecie węglowodanowej. W krajach, w których jedzenia jest pod dostatkiem, otyłość spotykana jest dużo częściej niż w krajach, w których brakuje jedzenia i ludzie przymierają głodem. W etiologii otyłości duże znaczenie ma także dobry smak i dostępność jedzenia, jego cena oraz nastrój. Uważa się, że otyłość chorobowa pozwala jednostce uniknąć konfrontacji z wieloma sprawami związanymi z własną seksualnością oraz różnymi problemami we­wnętrznymi i interpersonalnymi. Najprawdopodobniej w etiologii otyłości istotne jest skojarzenie czynników genetycznych, środowiskowych, psychologicznych i kulturowych. Leczenie otyłości powinno zatem uwzględniać istnienie wielu różnych czynników.

• Problemy związane z otyłością

Statystyki firm ubezpieczeniowych wykazują, że wskaźniki umieralności podwajają się przy wartości BMI równej 35. Wraz z dalszym wzrostem BMI wskaźnik umieralności rośnie w postępie geometrycznymi.Oprócz zwiększonego zagrożenia śmiercią z silnie zaznaczoną otyłością łączy się wiele ważnych problemów medycznych i psychologicznych.

Do problemów psychospołecznych należą: niska samoocena, pomniejszanie obrazu ciała oraz społeczne uprzedzenia wobec otyłości, zarówno w miejscu pracy, jak i w zwy­kłych stosunkach międzyludzkich; wszystko to znacząco wpływa na relacje osobiste i seksualne osoby otyłej.

Do problemów medycznych, które mogą się cofnąć lub wyraźnie zmniejszyć wraz z utratą masy ciała, a przy nadal trwającej otyłości nasilić się, należą: cukrzyca, zaburzenia sercowo-naczyniowe, w tym nadciśnienie oraz prawdopodobnie choroba niedokrwienna serca, zaburzenia oddychania, zmiany w obrębie kości i przeciążonych stawów, zwiększo­ne ryzyko podczas potencjalnych operacji oraz kamica żółciowa.

• Badanie otyłości

Badanie powinno zmierzać do określenia stopnia nadwagi, ustalenia, jakiego rodzaju problemy dostrzegają u siebie same pacjentki oraz tego, czy występują u nich jakieś powikłania otyłości. Wiązać się to powinno z oceną przeciętnego wzorca odżywiania pacjentki, oceną poziomu jej aktywności ruchowej, występowania napadów obżarstwa oraz wyników poprzednich prób zredukowania wagi. Należy zbadać występowanie czynników etiologicznych, a zwłaszcza czynników podtrzymujących otyłość, oraz pomóc pacjentce określić dla siebie samej wszystkie za i przeciw dotyczące jej nawyków żywieniowych oraz masy i kształtu ciała.

• Prowadzenie pacjentek z otyłością umiarkowaną i otyłością chorobową

Leczenie otyłości należy widzieć jako wspólne starania pacjentki i terapeuty opiera­jące się na współpracy oraz wzajemnym ustaleniu, że pacjentka będzie aktywnie uczest­niczyła we wszystkich częściach planu leczenia, które składa się z wielu elementów. Części składowe tego planu będą różniły się zależnie od osoby oraz stopnia otyłości. Plan leczenia powinien zawierać pełną edukację dotyczącą etiologii otyłości, teorię „wyznaczonego punktu” tłumaczącą otyłość, informacje na temat żywienia, powikłań otyłości oraz pro­gnozy zarówno w przypadku otyłości leczonej, jak i nie leczonej.

Tak szybko, jak to możliwe, należy wprowadzić proste zalecenia zmiany zachowania. Można poprosić pacjentkę, aby codziennie zapisywała spożywane pokarmy w prowadzonym przez siebie dzienniczku, podobnym do tego, jaki stosuje się w leczeniu bulimii. Techniki kontroli bodźców pomagają ludziom zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia przejadania się oraz nauczyć ich wzorca. Należy wprowadzić gimnastykę w zakresie dopasowanym do in­dywidualnych możliwości pacjentki. Aby poprawić samoocenę oraz ustalić problemy, które powstają w trakcie leczenia, można zastosować terapię poznawczą.

Większość pacjentek będzie również wymagała wprowadzenia diety obniżającej masę ciała, która wystarczy do utraty 0,5-1,0 kg tygodniowo. Można ją zalecić po kilku tygodniach spotkań diagnostycznych. W tym czasie pacjentka nauczy się prowadzić dzienniczek oraz zacznie eksperymentować z nowym podejściem do jedzenia. Wyniki badań wykazują, że pacjen­ci z silnie zaznaczoną otyłością w krótkim czasie osiągają lepsze rezultaty, gdy niskoenergetycznej diecie towarzyszą sugerowane wyżej zmiany zachowania. Diety bardzo nisko- energetyczne, które składają się przeważnie z białka i dostarczają 400 kcal energii dziennie, mają bardzo ograniczoną wartość.

Wiele jest leków dopuszczonych do stosowania w leczeniu otyłości, do najnow­szych należą deksfenfluramina i fluoksetyna, przy których prawdopodobieństwo po­wstania uzależnienia oraz nadużywania leków jest najmniejsze. Oba te leki prowadzą do znacznej utraty masy ciała w krótkim czasie, ale po ich odstawieniu następuje przyrost masy ciała. Jednak pewne dane świadczą o tym, że gdy leki te są częścią bardziej kompleksowego planu leczenia i są wprowadzane powoli, spadek masy ciała może utrzymywać się długo.

W otyłości chorobowej może być konieczne rozważenie leczenia operacyjnego. Można wziąć pod uwagę przeprowadzenie tymczasowej interwencji, takiej jak drutowanie szczęki lub też wykonanie operacji trwałej, takiej jak usunięcie części jelita lub zszycie (zwężenie) żołądka. Zwężenie żołądka może dać dobre rezultaty zarówno pod względem fizycznym, jak i psychologicznym, utrzymujące się przez długi czas. Natomiast utrata masy na skutek drutowania szczęki jest nietrwała i masa ciała ponownie zwiększa się w ciągu kilku miesięcy po zdjęciu drutu.