Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu

  • Leczenie zachowawcze

Program ćwiczeń mięśni dna miednicy jest skutecznym leczeniem wysiłkowego nietrzymania moczu, niezależnie od wieku pacjentki i czasu trwania choroby. Ponieważ leczenie nietrzymaniu moczu zajmuje dużo czasu i wymaga różnych umiejętności, prak­tyka lekarza rodzinnego (zespół POZ) jest bardzo odpowiednim miejscem leczenia pacjentek z nietrzymaniem moczu. Po postawieniu przez lekarza rozpoznania i udzieleniu porady, zależnie od możliwości i zainteresowań, może być zastosowane wspólne leczenie przez cały zespół – lekarza, pielęgniarkę zabiegową, fizjoterapeutę, dietetyczkę i pielę­gniarkę środowiskową. Początkowo trzeba wytłumaczyć pacjentce, na czym polega wysiłkowe nietrzymanie moczu, tak by było to w pełni zrozumiałe – rozumiejąc sytuację pacjentka będzie w wysokim stopniu motywowana do postępowania zgodnego z instrukcją. U pacjentki z nadwagą stosuje się dietę odchudzającą. Po sprawdzeniu zrozumienia ćwiczeń mięśni dna miednicy pacjentki są instruowane, jak je wykonywać, tzn. izolowane skurcze mięśnia dźwigacza odbytu przez 4 sekundy, 4 x w ciągu godziny, podczas normalnego oddychania. To oznacza, że nie powinno być równoczesnego skurczu mięśni brzucha i pośladków. Potwierdzenie aktywnego skurczu mięśnia dźwigacza odbytu może być dokonane przez badanie pochwowe. Zasadniczą sprawą jest wytłumaczenie, że początkowo ćwiczenie może być trudne do wykonania przez 4 sekundy, na skutek słabości mięśnia, ale z czasem ćwiczenie staje się łatwiejsze. Zaoferowanie pacjentkom pisemnej instrukcji  poprawia stosowanie się do zaleceń, ponieważ wiele pacjentek zapomina o treści konsultacji po opuszczeniu poradni.

Jest rzeczą zasadniczą, aby zalecać zarówno program ćwiczeń, jak i doradzać prawidłowy sposób dźwigania i zapobiegać dźwiganiu przedmiotów naprawdę ciężkich, ponieważ zwiększa to ciśnienie wewnątrzbrzuszne i rozciąga mięśnie dna miednicy. Z tego powodu radzimy instruować pacjentki, aby unikały aktywności, które nasilają nietrzyma­nie moczu, dopóki nie zostanie przywrócona całkowita kontrola nad pęcherzem.

Pacjentki można okresowo wzywać na badanie, by przyjrzeć się subiektywnej ocenie ich stanu kontroli pęcherza, kontrolować masę ciała. Służy to zachęceniu do przestrzegania zaleceń i wytrwaniu przy programach ćwiczeń. Chociaż przywrócenie prawidłowej funk­cji pęcherza wymaga niespełna 3 miesięcy ćwiczeń, w celu utrzymania prawidłowej funkcji pęcherza powinno się zalecać ich wykonywanie w regularnych odstępach przez całe życie.

Wzrasta popularność stożków dopochwowych, jako metody wyćwiczenia mięśni dna miednicy i ciągłego treningu dna miednicy. Metoda ta ma zalety – pacjentki mogą oceniać postęp w leczeniu i mierzyć go obiektywnie. Lekarz rodzinny powinien zachęcać pacjent­ki, aby przed zastosowaniem ćwiczeń ze stożkiem zgłaszały się do niego w celu postawienia rozpoznania i ustalenia, czy terapia ta będzie odpowiednia.

  • Leczenie chirurgiczne

Jeżeli leczenie zachowawcze nie poprawia wyraźnie objawów nietrzymania moczu lub zawodzi, może to być z następujących przyczyn:

  1. rozpoznanie jest nieprawidłowe,
  2. pacjentka nie stosuje się do programu leczenia,
  3. istnieje poważne uszkodzenie mięśni dna miednicy.

W takiej sytuacji pacjentka będzie wymagała skierowania do ginekologa, na testy urodynamiczne i na konsultację chirurgiczną. Nie istnieje jedna procedura lecznicza, która byłaby stosowna u wszystkich kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Zasadniczym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest niewydolność zwieracza cewki moczowej. Celem zabiegu jest podniesienie szyi pęcherza i podwyższenie oporności pęcherza, równocześnie skorygowanie wypadania przedniej ściany pochwy.

Na wybór metody postępowania mają wpływ:

  • doświadczenie chirurga w tych metodach,
  • wywiady operacyjne pacjentki,
  • odpowiednia pacjentka,
  • współistnienie innych stanów patologicznych,
  • odsetek powodzeń danej metody,
  • liczba przypadków pooperacyjnej niestabilności pęcherza,
  • ruchomość szyi pęcherza w trakcie operacji.

Jeżeli pacjentka nie urodziła jeszcze wszystkich dzieci, chociaż stosowną rzeczą jest skierowanie jej na ocenę urodynamiczną, aby potwierdzić rozpoznanie, należy ostrzec ją, że operacja prawdopodobnie zostanie odłożona na później, aż do czasu gdy jej rodzina będzie kompletna, ponieważ kolejny poród drogą naturalną może z dużym prawdopodobieństwem spowodować nawrót nietrzymania moczu.

Główne metody leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu to: nadłonowe zabiegi podwieszające albo endoskopowe podwieszenie szyi pęcherza, takie jak w zabiegu metodą Stameya. W zabiegu metodą Stameya szwy podwieszające zakłada się pod kontrolą endoskopową z obu stron szyi pęcherza i zawiązuje się je z przodu do powięzi mięśni prostych brzucha. Jest to operacja, która u większości pacjentek przynosi poprawę. Ginekolodzy chętniej wykonują operacje opisane na początku, urolodzy częściej oferują zabieg Stameya. Kolpoplastyka jest częściej używana, ale mniej skuteczna niż inne techniki i w wielu ośrodkach została zastąpiona przez metody z dojścia nadłonowego.

 

Operacja Marshalla-Marchettiego-Krantza, Burcha i operacja pętlowa, wszystkie te zabiegi są wykonywane przez nacięcie brzuszne (technika pętli wymaga również nacięcia pochwowego) i są głównymi metodami – znacznie istotniejszymi niż kolpoplastyka. Po operacji utrzymuje się zwykle przez krótki okres cewnik w pęcherzu moczowym, a pacjentka może oczekiwać, że pobyt w szpitalu potrwa od tygodnia do 10 dni. Odsetek wyleczeń różni się w zależności od ośrodka od 35% do 75%. Jeżeli z nietrzymaniem moczu współistnieje wypadanie przedniej ściany pochwy, szczególnie skuteczna jest odmiana metody Burcha – kiedy dodatkowe szwy umieszczane są wzdłuż podstawy pęcherza, między powięzią okołopochwową i łukiem biodrowo-łonowym, dostarczając dodatkowe­go wzmocnienia dla przedniej ściany pochwy. Stanton i Cardoza opisali 86% całkowitych wyleczeń w trakcie 2-letniej obserwacji pooperacyjnej.

Pacjentki powinny być poinformowane, że po operacji zalecany jest stopniowy powrót do normalnej aktywności w ciągu 3 miesięcy, ale dźwigania ciężkich przedmiotów należy unikać już na stałe. Nie powinno się podejmować współżycia seksualnego aż do czasu całkowitego wygojenia przez 2 miesiące po operacji.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.