Ryzyko związane z leczeniem hormonalnym

Rak endometrium

W ciągu ostatnich 10 lat w Stanach Zjednoczonych opublikowano wiele doniesień, sugerujących wzrost częstości występowania raka endometrium równolegle ze wzrostem sprzedaży estrogenów w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych. Także kontrolne badania kliniczne wykazały związek między stosowaniem estrogenów u kobiet po meno­pauzie a występowaniem raka endometrium. Te ostatnie donoszą o średnio pięciokrotnym wzroście prawdopodobieństwa rozwoju raka endometrium u kobiet przyjmujących estro­geny po menopauzie. W wielu badaniach sugeruje się, że ryzyko to jest tym większe, im większa jest dawka estrogenu i dłuższy czas jego stosowania. Częstość występowania raka endometrium u kobiet po menopauzie, które nigdy nie przyjmowały estrogenów, wynosi 0,7 na 1000. Długotrwałe stosowanie estrogenów może zwiększyć to ryzyko do ok. 3 na 1000. Jednakże ryzyko śmierci z powodu tej choroby jest małe, dotyczy 1 kobiety spośród 4000 tych, które zachorowały, gdyż 5-letnie przeżycie wynosi 90% (przy umiejscowieniu choroby w obrębie macicy).

W ostatnim doniesieniu stwierdzono znaczący wzrost ryzyka wystąpienia raka endometrium u kobiet, które stosowały zestryfikowane estrogeny przez przynajmniej rok i zaprzestały ich stosowania ponad 10 lat temu. Jest to spostrzeżenie istotne dla lekarza rodzinnego, który sprawuje długotrwałą opiekę nad pacjentkami leczonymi estrogenami – aktualnie i w przeszłości.

Jednakże kobiety, które stosują odpowiednią suplementację progestagenową od początku leczenia, nie mają zwiększonego ryzyka wystąpienia raka endometrium. W szwedzkim badaniu dotyczącym 23 000 pacjentek przyjmujących estrogeny stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia raka endometrium u pacjentek przyjmujących estrogeny bez progestagenów. Ryzyko to nie wzrastało, jeśli przez cały czas leczenia w sposób cykliczny stosowano również progesta­geny. A w jednym z badań wykazano zmniejszenie częstości występowania raka endome­trium u pacjentek przyjmujących preparaty skojarzone. Progestageny mają silne działanie ochronne zarówno w stosunku do hiperplazji, jak i raka endometrium.

Jest możliwe, aby kobiety posiadające macicę przyjmowały jedynie estrogeny przez długi czas w celu zapobiegania chorobie niedokrwiennej serca i osteoporozie i ten schemat jest szeroko stosowany w USA; aby jednak nie przeoczyć rozwoju hiperplazji lub raka, konieczne jest częste wykonywanie biopsji endometrialnej. Konieczne nakłady czasu i środków powodują, że schemat ten nie może być powszechnie stosowany w publicznej służbie zdrowia, a większość kobiet uważa częste inwazyjne badania diagnostyczne za uciążliwe. Jeśli kobiecie stwarza trudność przyjmowanie progestagenu w opakowaniach z kalendarzykiem (tabletki do przyjmowania w określonych dniach „cyklu”), możliwe jest stosowanie małych dawek estrogenów w sposób ciągły, z suplementacją w ciągu 12 dni każdego 28-dniowego cyklu jednego z poniższych preparatów progestagenowych: Noretysteron 0,7 – 1,05 mg, Medroksyprogesteron 10 mg Dydrogesteron 10 lub 20 mg.

Rak sutka

W przeszłości w wielu badaniach nie wykazano związku pomiędzy przyjmowaniem estrogenów a występowaniem raka sutka, także duże badanie dotyczące amerykańskich kobiet przyjmujących estrogeny w okresie menopauzy nie wykazało zwiększenia ryzyka raka sutka. Wyniki późniejszych badań nie są tak optymi­styczne. W jednym z nich stwierdzono, że ryzyko rośnie wraz z długością okresu obser­wacji do 2 przypadków na 1000 po 15 latach. Obecnie istnieje zgoda co do tego, że długotrwałe leczenie estrogenami (ponad 10 lat) zwiększa ryzyko wystąpienia raka sutka.

W szwedzkim badaniu dotyczącym 23 000 kobiet leczonych hormonalnie ustalono, że częstość występowania u nich raka sutka w porównaniu z kobietami nie przyjmującymi hormonów nie wzrastała w ciągu 6 lat leczenia, ale po tym czasie ryzyko zachorowania wzrastało zależnie od czasu trwania terapii. Po 9 latach leczenia ryzyko to wynosiło 1,7 na 1000. Potwierdza to wyniki wielu badań populacyjnych prowadzonych w USA. Ostatnio Brytyjczycy przedstawili wyniki obserwacji 5000 kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą pod kontrolą ośrodków specjalistycznych. Umieralność z powodu raka sutka w porównaniu z umieralnością w populacji ogólnej wzrosła z 0,55 na 1000 we wczesnym  okresie obserwacji do 1,0 na 1000. Potwierdza to wcześniejsze doniesienia o niskiej umieralności, wzrastającej wraz z długością okresu leczenia hormonami i obserwacji pacjentek. Zarówno w badaniach brytyjskich, jak i szwedzkich nie stwierdzono ochronnego wpływu progestagenów stosowanych jednocześnie z estrogenami.

Kobiety rozważające możliwość leczenia estrogenami w okresie menopauzy powin­no się zapytać o przebycie raka sutka oraz o występowanie tej choroby w rodzinie. Pacjentki, u których stwierdza się guzki w obrębie sutków przed lub w czasie leczenia hormonalnego, muszą być skierowane na dalsze badania diagnostyczne. Chociaż nie wszystkie raki sutka są estrogenozależne, nie mamy możliwości wcześniejszego ustalenia hormonalnej zależności guza. Dlatego rak sutka nadal uważany jest za bezwzględne przeciwwskazanie do leczenia estrogenami – choć ta sprawa wymaga dalszych analiz. Rutynowa mammografia zalecana jest u wszystkich kobiet powyżej 50 roku życia. Zlecanie hormonalnej terapii zastępczej wymaga rozważenia czasu trwania tego leczenia, gdyż rak sutka jest chorobą częstą i nawet niewielki wzrost częstości jego występowania może mieć fatalne następstwa. Nie stwierdzono zwiększenia ryzyka raka sutka, jeśli stosuje się estrogeny w ciągu 5 do 6 lat od menopauzy, a ten czas  leczenia pozwala na zmniejszenie ryzyka złamań kości po menopauzie do połowy.

Tak więc wskazane jest stosowanie hormonalnej terapii zastępczej przez 5 do 6 lat po menopauzie, gdy utrata masy kostnej jest najszybsza. Kobietom po usunięciu jajników powinno się zalecać stosowanie estrogenów przez czas znacznie dłuższy, być może 15-20 lat, zlecając dla bezpieczeństwa okresowe wykonywanie mammografii. Pacjentka, która chce być leczona dłużej niż 5-6 lat, wymaga regularnych badań okresowych oraz mam­mografii. Wznowa raka jajnika nie jest częstsza u pacjentek stosujących hormonalną terapię zastępczą.

  • Zakrzepica

Zaniepokojenie związane z ryzykiem wystąpienia nadciśnienia i choroby zakrzepowo- zatorowej u kobiet po menopauzie leczonych estrogenami wiązało się ze stwierdze­niem takiego ryzyka u starszych kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne. Na podstawie wyników niektórych badań podejrzewano, że małe dawki naturalnych estrogenów podawanych kobietom po menopauzie mają niekorzystny wpływ na czynniki układu krzepnięcia i czynność płytek, choć w porównaniu z dużymi dawkami estrogenów syntetycznych wpływ ten jest minimalny. Dane epidemiologiczne zaprzeczają tym podejrzeniom.

Nie ma dowodów opartych na badaniach populacyjnych, że hormonalna terapia zastępcza przy użyciu zwykle stosowanych małych dawek estrogenów zwiększa częstość występowania zakrzepów i zatorów; stosowanie wysokich dawek u mężczyzn jest skojarzone ze zwiększeniem śmiertelności z powodu zakrzepicy. Rozsądnie jest przerwać leczenie estrogenami na miesiąc przed planowanymi dużymi zabiegami operacyjnymi, niosącymi zwiększone ryzyko zakrzepicy, jak np. wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego. Migotanie przedsionków, aktualnie stwierdzana zakrzepica żył głębokich, zatorowość lub zawał mięśnia serca stanowią przeciwwskazanie do hormonalnej terapii zastępczej, lecz może ona być podjęta po kilku miesiącach, gdy stan chorej jest dobry. Stosowanie estrogenów jest korzystne u kobiet z chorobą niedokrwienną serca. Żylaki nie stanowią przeciwwskazania do leczenia estrogenami. Estrogeny nie podwyższają ciśnienia tętniczego krwi, choć u niektórych kobiet dochodzi do retencji płynów, co może prowadzić do przyrostu masy ciała i niekiedy niewydolności lewej komory. Skuteczne jest wówczas podanie diuretyków.

  • Choroby pęcherzyka żółciowego

Istnieją sprzeczne doniesienia co do ryzyka chorób pęcherzyka żółciowego (kamicy) u kobiet po menopauzie leczonych estrogenami. Jedno z badań sugerowało 2,5-krotny wzrost rozpoznawanych przez chirurgów chorób pęcherzyka żółciowego; inne badania nie potwierdziły tego wyniku. W praktyce u niektórych kobiet po kilku miesiącach leczenia estrogenami pojawia się ból w nadbrzuszu, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Zlecanie estrogenów kobietom z rozpoznaną kamicą pęcherzyka żółciowego wymaga dużej ostrożności.

Both comments and pings are currently closed.

Comments are closed.